本人がある程度の年令に達していて治療に対して抵抗する人をどこまで抱えるか？
これはとても難しい問題です。

私自身、以前はこうした人も抱え込もうとしていました。
命と人生にかかわる病気なのだから何とか救い、本当の自己に目覚めてもらいたいという思いから、本人の治療抵抗が強くても強制的な入院治療などによって抱え込もうとしました。
しかし、振り返ってみるとそうした人たちは通院治療になるとどこかで治療を中断し、治療半ばにして終わっていったのです。
もちろん私自身の力不足の部分もあったように思いますが、どれほど情熱を傾けて話そうとも、相手に変化を及ぼしきれない部分がありました。

なぜだったのでしょうか？
今になると、客観的に彼らの病理を見つめるとわかるような気がします。

摂食障害の人には本当の自己、偽りの自己、病気の自己という3つの自己があります。
その中で治療において最も大きな支障となるのが“偽りの自己”の部分です。

幼い子どもの場合、人生経験も少なく、育ってきた中で作られた偽りの自己の部分はまだまだ小さなものです。
ですから、病気の自己が芽生えて摂食障害になったとしても、行動療法などで病気の自己を取り除く治療を行う過程で、十分な愛情を注ぎ込めば、偽りの自己も自然と縮小してきます。
それとともに本当の自己が目覚めてくると、完全な治癒に導けるのです。

ところが、ある程度の年令になると偽りの自己の部分が大きくなり、人格の一部分となって固定し始めます。
自己卑下、不安、恐怖感、不信などといった偽りの自己が非常に強くなってくるのです。
そうすると、偽りの自己の部分はなかなか取り除けなくなってきます。
そうして、偽りの自己から生まれた病気の自己も持続し続けるのです。

病気の自己の部分はマインドコントロールされたような状態にあり、自己責任を問うことはできません。
だから、抱え込んであげる必要があります。
一方、偽りの自己の部分は厳しいようですが、本人自身が作り上げてきたものです。
育った環境の影響を受けて作られてきたものですが、この部分については各自が自己責任を持たなくてはなりません。
すなわち、ある程度の年令になって治療抵抗のある人の場合、自己責任を問えない病気の自己の部分と、自己責任を問うべき偽りの自己の部分の両方が混在しているわけです。
ですから、難しいのです。

私自身の現時点での見解は、「ある程度の年令に達して治療抵抗のある摂食障害の人は病気の自己だけではなく偽りの自己が大きく存在しており、目の前に生命的危機が迫っているときを除けば、将来的な危険があったとしても自己責任を問わざるを得ないだろう」と思います。
実際、これまでの治療を振り返ると、病気の自己にいくらアプローチしても、偽りの自己へのアプローチの段階になると、本人が拒絶し、治療を中断していきました。
何年が経って「やっぱり先生しかいない。もう一度診てほしい」と来られた方は多くいますが、いずれも一旦は中断し、再び来られてもまた中断するといったことを繰り返しています。

もちろん、見捨てるわけではありません。
しかし、自己責任を問える人に対して無理に抱え込もうとするのはある意味、治療者のエゴかもしれません。
人がどのような人生を生きるかはその人が決めることであり、他人が決めることではありませんからね。
治療者にできることは限りない愛情をもって治療へ導かんとし、そして、本当の自己の目覚めへのきっかけを与えることだけです。
全くそっぽを向いている人に対しては、自分のできうる限りのきっかけを与え、時を待つしかないこともあります。
その間、治療者がやるべきことはひたすらに自分を見つめ、医者として技術を、人として人格の向上を目指し続けるのみだと思います。

昨日は医者としてだけでなく、人として摂食障害の人を抱えることの意義についてお話をしました。
実際に私自身、いろいろな摂食障害の人を抱えて治療に取り組んできました。
ただ私もこの問題についてはまだまだ考えることがあります。

「絶対に治したい」「助けてほしい」という人に対しては、どれほどに重症であっても手を差し伸べるのは当然だと思います。
医者によっては重症ということで自分の手に負えないと思うこともあるでしょうが、摂食障害の治療に携わる限り、手に負えないからということであきらめてはなりません。
手に負えないほど難しく感じるのであれば、全精力をかけて摂食障害について学び、創意工夫し、取り組むべきだと思います。
とはいえ、私もよくもこうしたことを言えるようになったなと思います。
「若き医者としての挫折」のコラムで述べたように 、私自身が一度は摂食障害の治療をあきらめたことのある医者ですからね。
だからこそ、自分自身の反省を踏まえ、また摂食障害治療の一端（いったん）が見えるようになってきた医者として言いたいのです。
「本人が助けを求めている限り、決してあきらめるな」と。
ドラマの「医龍 TEAM MEDICAL DRAGON」みたいですね。
「あなたがあきらめずに全力で戦おうとする限り、私も全力で戦う」といった気持ちです。

問題は重症でありながらも、治療に対して抵抗する人たちです。
本人が小学生や中学生など幼く、家族が何とかその子どもを助けたいという場合は、いくら治療に対して抵抗しようとも手を差し伸べなくてはならないでしょう。
ときには一時的に強制的な治療をすることになっても、その子どもを抱え込んで守らなくてはならないと思います。
子どもが幼い場合は、それまでとはガラッと変わって成長する可能性を秘めているので、抱え込むことによって根本的に治る可能性も高いのです。

しかし、本人がある程度の年令に達していて治療に対して抵抗する場合はどうでしょうか？
実はこれが最も難しいのです。
これについては次のコラムで考えてみたいと思います。

どこまで摂食障害の人を抱えるのか？
実は、この課題はとても重要なことでありながら、これまで十分に論じてこられなかったことではないかと思うのです。

人は何か心身の不調があるから病院に行って医者に診てもらいます。
もちろん、心身の不調を治したいので、基本的には医者の言うことを聞いて指示に従おうと思いますね。

ところが、摂食障害の人の場合、しばしばこうした関係性が成り立たないのですね。
摂食障害が難しいのは病気そのものも難しいからですが、関係性を築くことができないことが多いからです。
あるいは、摂食障害の人がいい子を演じ、治療者もそれに乗ってしまって、「治療ごっこ」のような表面的な関係性だけを作って治療的な関係性を築けないからです。

なぜ関係性を築けないのでしょうか？
それは病気の自己にマインドコントロールされているような状態にあるからです。
ほぼ完全にマインドコントロールされている人、一部だけマインドコントロールされている人、人によって異なりますが、その人の病気の自己の部分と話をすると、治療を共有するための妥協点を見出すことはできません。
例えば、「治療しないと死んでしまうよ」と話しても「太るのは絶対にいや」と抵抗し、「誰が見ても異様なほどにガリガリに痩せているよ」と話しても「そんなことない！まだ太っている」といった認知の歪みがあり、同じ土俵で話ができないのです。
こうした水かけ論のようなやりとりしかできないとき、医者は「目の前にいる摂食障害の人をどこまで抱えるか？」という命題にぶつかります。

一部の医者は、治療の必要性について必死に何とか説得しようとするでしょう。
一部の医者はその重大性を理解せず、義務的な説明だけをするでしょう。
いずれにせよ「治療を受けるかどうかは、最後は本人の意思の問題です」となることがほとんどだと思います。
「本人に治療の意思があれば治療するけれども、その意思がなければどうしようもありません」となります。
これは一般的な診療では当然の姿勢です。

ただ摂食障害の人は特殊なんですね。
なぜなら、何度も言うようにマインドコントロールされているような状態にあるからです。
そして、ときには死というものが目の前に迫っているからです。
仮に、マインドコントロールされていて自殺しようとする人がいるとき、私たちは「それもその人の意思ですから」と言ってそのまま見過ごすしょうか？
非常に難しい問題ですけれども、それを見逃すのは医者としての問題を超えて、人としてどうなのかと思うのです。
確かに、マインドコントロールされているような状態にある人を無理にでも抱え込んで治療に臨むというのはとても困難なことです。
きっと医者自身もどこまで治せるのか、自信を持つことはできないだろうと思います。
ただその人の人生とその人の命というものを見つめたとき、無理にでも抱えるべきときがあるように思うのです。
摂食障害の人をどこまで抱えるかは、病気を診る医者としてだけではなく、そして人の人生と命を見る人として考えるべき問題のように思います。

摂食障害治療の最大の難しさは、そのジレンマにあります。

どんな世界にも例外はあると思いますが、ほとんどの治療者は患者様に優しく接したいと思っていると思います。
しかし、それがままならないのが摂食障害の治療です。
そこに摂食障害にかかわる治療者のジレンマがあります。

摂食障害の人の中には「本当の自己」と「偽りの自己」、「病気の自己」という3つの自己があります。
「本当の自己」に目覚めた人であれば、極めて健全な普通のコミュニケーションをとることができます。
ところが、重症の摂食障害の人では「本当の自己」が心の奥に隠れ、その人格は「偽りの自己」や「病気の自己」に覆われてしまっています。
すると、常に「病気の自己」に基づく言動をとるようになります。

例えば、拒食症の人の治療ではその命を守るためにも何としても一定量の食事を摂取してもらわなくてはなりません。
しかし、「病気の自己」は治療者と交渉して何とか食事量を少なくして、カロリーを下げようとしてきます。
あるいは、診察場面では「はい。わかりました」と答えさせておいて、家に帰れば食べない、食べたふりをして食事を捨ててしまうなどの行動をとらせます。
そして、次の診察では「頑張って食べました」と嘘をつくことがあります。
あるいは、課題とされた食事量を食べていなくても「以前に比べると食べられました」と言って、「だから、それを認めて下さい」といった気持ちを訴えてくることがあります。

そんなとき、治療者が優しく「それはよかったね。では、次も頑張りましょうね」などと言うだけであれば、摂食障害を治せる可能性はほとんどないと言っていいと思います。
なぜなら、治療者のその優しさは、“相手を偽り、課題の一部を実行しただけで良しとしてもらい、その課題から逃げようとする病気の自己”を甘えさせているだけだからです。
それは真なる優しさではありません。
治療者が愚かで病気の本質を見抜いていないのか、あるいは、わかっていてそのような対応をするのであれば、治療者自身がいい顔をしたいために逃げているのです。

もちろん、摂食障害の人の心の奥には「本当の自己」があり、その「本当の自己」に対する優しさというものはとても重要です。
しかし、摂食障害の治療において表面的な優しさは、その人の中にある「病気の自己」に利用されてしまうのです。
その目先の優しさがその人を決して救えない地獄への道に導くことになるのです。
地獄とは死であり、永遠に治ることのない状態に陥ることです。

よって、本当にその人の存在そのものを思う治療者は決して、摂食障害の人の中にある「病気の自己」に妥協できません。
表面的な優しさを超えた厳しいかかわりをしなければならなくなるのです。
その姿勢は「病気の自己」に支配された摂食障害の人から見れば、鬼のように見えるかもしれません。
治療者は嫌がられ、場合によっては憎まれます。
優しくしていい関係を築きたいのに、厳しくせざるを得ず嫌がられ、憎まれてしまう。
ここに治療者のジレンマがあるのです。

私自身も振り返ると、「先生は鬼やった。でも、その鬼に治してもらった」などと言われたこともあります。
ときには初診のときに厳しく話すその姿勢に、「優しい言葉をかけてもらえると思ってきたのに…」と摂食障害の人のご両親から批判の言葉を受けたこともあります。
私も本当は優しい言葉をかけたいのです。
医者としての自己保身を考えるなら、優しい言葉をかけていれさえすれば非難を受けることなどないでしょう。
しかし、いずれわかるのです。
それだけでは、いつまで経っても治らないということを…。

摂食障害は人生に影響を与える病気です。
そのことを思うなら、治療者としてのジレンマを抱えながらも、自己保身の気持ちに打ち勝ち、「病気の自己」に対しては厳しいかかわりをすることが必要なのです。

こんなお話ばかりしていると厳しいだけの医者かなと思われるかもしれませんね。
きっとそんなことはないと思います。
神戸に開業したときにも滋賀から多くの摂食障害の人がついてきてくださり、また、全国からも通院してくださったりしています。
今もよくなった人たちが手紙を下さったり、訪ねてきてくださったりします。
そんな時は「よく私の思いを理解してくれてついてきてくれたね」と思い、とても幸せな気持ちになります。
だから、またジレンマを抱えながらも、次のひとりに賭けて治療に臨みたくなるのです。

私が医者になり、摂食障害治療に携わったときに最も行き詰まった気持ちにさせられたのは、医者の求めているものと摂食障害の人が求めているものとの温度差でした。

それは今も感じます。
先日、参加した日本摂食障害学会で、ある演題を聞いていると、体重の回復具合だけで改善だとか、著明改善だとか述べています。
体重が回復すればそれが本当の改善だと思っているのでしょうか？
摂食障害の人は医者が発表する著明改善という言葉を聞いて、その通りだと思うのでしょうか？

一方、摂食障害当事者の会に参加してみると、彼らは体重のことなどほとんど話題にしません。
彼らが求めて、話題にしているのは
　　「自分たちのことを理解してくれて、受け入れてくれる居場所」
　　「自分の存在が認められる居場所」
なのです。

もちろん、摂食障害の人には「病識が乏しい」という問題があります。
病気の自己が認知の歪みをもたらし、低体重であっても「普通だ」「太っている」と思い込んでしまうという問題があります。
低体重がもたらす問題は死亡する可能性も含め、とても大きな問題であり、治療的に絶対に向き合わざるを得ない問題です。

しかし、誰のための治療でしょうか？

摂食障害の人のための治療です。
そうであれば、彼らの求めているものに心を向けない治療など本当の治療ではないような気がします。

摂食障害の治療は、心と体の治療です。
医学的に体の危機から守らなくてはならないのは当然ですが、その根源にある心の問題に目が向けられていない治療はザルのようなものです。
仮に強制的に体重を増やしても、水がザルを通り抜けてしまうように、体重はすぐに落ちてしまいます。
入院治療で一時的に体重が増えただけで著明改善だと思っているような治療は本当の治療ではありません。
中には体重が回復するだけで心も落ち着く人もいますが、現実には多くの人たちが治療からこぼれ落ち、治らないという道をたどっていくでしょう。

大切なのは摂食障害の人の心を見つめる治療です。
摂食障害の人の心を理解し、居場所を与えてあげることです。
そして、食や体型へのこだわりに代わって、幸せを感じられる心を引き出してあげることです。
「完全に治ったなあ」と思われる人がよく語る言葉。
「まわりの人はいい人ばかり」
「感謝しています」
「本当に幸せです」
こうした瞬間を目指して、摂食障害の人の本当の自己の心に寄り添い、ともに病気の自己と戦い、あきらめずに困難な道を歩んでいきたいと思います。